Главная->Інші підручники->Содержание->6.4. ЗАРУБІЖНИЙ ДОСВІД МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Соціальне страхування. Навчальний посібник (частина 1)

6.4. ЗАРУБІЖНИЙ ДОСВІД МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

 

КРАІНА

1 Великобританія

ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Використовує для громадян країни майже виключно систему бюджетного фінансування

охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер з високою мірою централізації управління. Бюджетна схема передбачає фінансування охорони здоров'я із загальних податкових надходжень до державного бюджету і охоплює всі категорії населення. При цьому основна частина медичних установ належить державі, управління здійснюється центральними і місцевими органами влади за ієрархічним принципом.

Система Національної служби охорони здоров'я (НСОЗ), заснована переважно на державному фінансуванні і націлена на здійснення повноцінної медичної допомоги, доступної кожному громадянинові без виключення, була введена в 1948 р.

Реформа НСОЗ почалася в 1991 p. і торкнулася широкого спектру питань управління і фінансування системи, однак базові принципи побудови системи (загальнодоступність і безоплатність надання медичної допомоги для всього населення), а також головні форми організації НСОЗ не були знехтувані. У системі незмінним збереглися основні її принципи:

Фінансування НСОЗ - переважно із загальних бюджетних надходжень. Переважна частина фінансових ресурсів НСОЗ надходить з бюджетів всіх рівнів (84 %). Додатковим джерелом є внески на соціальне страхування, що обчислюються у вигляді відсотка від фонду оплати труда, які «розчиняються» в загальній системі соціальних податків і розподіляються в залежності від пріоритетів, що склалися на потреби пенсійного забезпечення, страхування по безробіттю, охорони здоров'я тощо. Крім того, частина «соціального пирога», що виділяється охороні здоров'я поступає під прямий контроль Міністерства охорони здоров'я, зливаючись з бюджетними надходженнями. На частку цього внеску доводиться 12 % надходжень НСОЗ.

Приблизно 4 % коіитів НСОЗ формуються з додаткових платежів населення (переважно за

виписку і оплату частини вартості ліків в аптечній мережі). За рамками фінансових зобов'язань

НСОЗ населення може придбати медичні послуги в державних і приватних установах охорони

здоров'я, оплачуючи їх безпосередньо, або через систему приватного медичного страхування.

Загальне співвідношення між суспільним і приватним фінансуванням медичної допомоги складає

відповідно 85 і 15 %,           

Продовження табл.

№        КРАЇНА         ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

Розподіл коштів здійснюється на основі диференційованого нормативу фінансування на одну особу, який враховує відмінності територій по статево-віковому складу і по ряду інших соціально-економічних характеристик. У системі діє жорстка управлінська вертикаль. НСОЗ очолюється політиком правлячої партії в ранзі міністра. Йому безпосередньо підпорядковуються регіональні і районні управління охорони здоров'я. Жодного підпорядкування органів і установ охорони здоров'я місцевим органам влади не існує.

Вплив останніх реалізується тільки на політичному рівні - через проведення переговорів з центральним урядом. На місцях діють суспільні Ради місцевої охорони здоров'я, покликані здійснювати суспільний контроль за діяльністю державних органів.

Міністерство охорони здоров'я визначає і жорстко регулює хід здійснення реформ; доводить до регіонів контрольні показники ефективності використання ресурсів, а в останні роки і контрольні показники здоров'я, на які можуть впливати служби охорони здоров'я; призначає і звільняє керівників регіональних і навіть районних органів управління охороною здоров'я.

Первинна медична допомога надається переважно приватнопрактикуючими лікарями загальної практики, діючими за договорами з органами НСОЗ. Лікарні залишилися у власності держави, але првдбали статус лікарняних трастів НСОЗ - самоврядувальних організацій, наділених значно більшими правами.

Шдготовка до реформи велася дуже ретельно і йшла більш ніж три роки. На першому етапі була проведена комплексна оцінка стану НСОЗ з акцентом на фінансово-управлінські аспекти функціонування системи. Був зроблений висновок про низьку ефективність використання трудових і матеріальних ресурсів, слабку орієнтацію на кінцевий результат, наявність значних зайвих потужностей лікарень, зроблений висновок про необхідність глибокого реформування НСОЗ. У січні 1989 року Уряд опублікував «Білу книгу» - концепцію реформи НСОЗ. У концепції була обгрунтована необхідність і представлені конкретні механізми перетворень.

На основі концепції реформи НСОЗ був підготовлений детальний законопроект про реформу.

Особливо важливо зазначити, що Міністерство охорони здоров'я підготувало серію матеріалів по

кожному аспекту реформи (приблизно 15 великих розробок), які спочатку носили характер довідкових

рекомендацій, а потім були перетворені в нормативні акти. До моменту початку реформи (в квітні 1991

            р.) була підготовлена вся необхідна законодавча і нормативна база,   

Продовження табл.

КРАІНА

ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Ідеологічною основою реформи НСОЗ стала концепція «внутрішнього ринку», сформульована спочатку американським експертом Аланом Ентховеном (його досі вважають «хресним батьком» реформи), а потім рядом британських дослідників і практичних працівників. Термін «внутрішній ринок» означає, що загальна сума коштів на фінансування НСОЗ встановлюється на основі політичного рішення і не підлягає перегляду. Hi покупці, ні виробники медичних послуг не можуть претендувати на додатковий об'єм державних коштів (понад загального бюджету НСОЗ, або нормативу фінансування на одну особу району). Відносини ринкового типу будуються всередині системи охорони здоров'я. Жорстке фінансове обмеження, а також ряд політичних і економічних умов функціонування охорони здоров'я (наприклад, небезпека розорення і закриття) визначили особливу роль регулюючого початку в моделі «внутрішнього ринку».

Договірна взаємодія замовника і виконавця (як головний елемент ринкових відносин) дозволяє відокремити фінансування від надання медичної допомоги і реалізується в наступних формах:

-          як основний покупець медичної допомоги виступають районні відділи охорони здоров'я. Вони не пов'язані зобов'язаннями надавати всю необхідну медичну допомогу в своєму адміністративному районі і мають право вступати у договірні відносини з будь-якими іншими медичними організаціями незалежно від їх форм власності і місця розташування.Основна частина лікарень по цій схемі отримує статус самоврядувальних організацій - лікарняних трастів НСОЗ, що отримують додаткові права і зобов'язані формувати свій прибуток тільки за рахунок надходжень за договорами. Органи управління не беруть участі в оперативному управлінні трастом. Особливі випадки обумовлюються спеціальними нормами регулювання. Лікарські практики зберігають свій статус незалежних контрактерів. Істотно розширюється коло їх прав і обов'язків по управлінню фінансовими коштами і потоками пацієнтів.

-          незалежні лікарі загальної практики виступають в ролі фондоотримувачів. Це означає, що вони фінансуються за чисельністю прикріпленого населення з включенням до нормативів фінансування частини витрат на інші види медичної допомоги, а потім вступають у договірні відносини зі стаціонарами і фахівцями амбулаторної ланки, розраховуючись з ними за надані послуги. Виступаючи в ролі фондоотримувачів на інші види допомоги, лікарі загальної практики є покупцями медичної допомоги для прикріпленого до них населення.Відносини між замовником і виконавцем можуть будуватися на будь-якій основі з наступних трьох форм договорів:        

Продовження табл.

КРАІНА

ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

•          Блок-контракт передбачає фіксований розмір фінансування стаціонару незалежно від обсягу

медичної допомоги. У реальній практиці блок-контракт в чистому вигляді діяв тільки на першому етапі

реформи, коли була відсутня економічна інформація, необхідна для більш складних договірних відносин.

У подальшому він поступово перетворювався на договір під узгоджений обсяг допомоги.

•          Договір на фінансування узгодженого обсягу медичної допомоги передбачає планування обсягу допомоги, що замовляється і визначення умов її оплати. Договір встановлює також умови додаткового фінансування у разі перевищення узгоджених обсягів і є домінуючим в НСОЗ.

•          Договір на оплату фактичної кількості пролікованих випадків або фактичного обсягу послуг визначає ставки оплати і встановлює зобов'язання по оплаті. При цьому обсяг допомоги, що підлягає оплаті, не визначається. На практиці цей тип договору є додатковим до попередніх.

Кожному виду послуг відповідає певна схема розділення фінансової відповідальності сторін. Перший тип договору (блок-контракт) більш вигідний покупцям медичної допомоги, оскільки позбавляє їх від тягаря невизначеності, покладаючи його на медиків і примушуючи їх шукати резерви економії.

Договір на фінансування узгодженого обсягу медичної допомоги заснований на принципі розділення фінансових ризиків: кожна сторона бере на себе певну частку відповідальності за відхилення і фактичних обсягів допомоги, що плануються. За третьою формою договору всі фінансові ризики покладаються на покупців медичної допомоги, встановлюється принцип: будь-яка послуга повинна бути оплачена.

Уряд зберігає в своїх руках важелі регулювання системи, встановлюючи правила поведінки як для органів управління охороною здоров'я, так і для постачальників медичних послуг: жорстко регламентується механізм договірних відносин; встановлене правило обов'язковості конкурсного розміщення замовлень на основі відкритої інформації про ціну та інші параметри договірних відносин; визначені вимоги до ціноутворення; розписані умови і процедура отримання лікарнями статусу трастів, a також порядок їх ліквідації; розроблена процедура перевірки обгрунтованості цін, особливо для лікарень-монополістів.

Ставки оплати стаціонарної допомоги визначаються в ході переговорного процесу між покупцями медичної допомоги і окремими лікарнями, але на основі правил ціноутворення, встановлених урядом:

Продовження табл.

КРАІНА

ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

-          ставки оплати стаціонарної допомоги повинні відображати реальні витрати, тобто ті витрати, які відповідають узгодженим об'ємам стаціонарної допомоги. Фіксовані витрати, що не залежать від обсягу послуг (наприклад, витрати на опалювання, водопостачання, зміст адміністративного персоналу), що надаються, повинні відповідати реальному обсягу медичної допомоги, що замовляється;

-          понадпланові обсяги оплачуються за кожний випадок окремо на основі поточних витрат на їх надання. Робиться це для того, щоб знизити мотивацію лікарень до нарощування випадків госпіталізацій за рамки узгоджених об'ємів. Останні приймаються як оптимальні.

Відхилення фактичних обсягів від планових визначаються в договорі. У ході реформи НСОЗ введена система обліку споживання основних фондів. У розрахунок ціни включається встановлена норма амортизаційних відрахувань. Крім того, введена плата за фонди лікарень: встановлений мінімальний відсоток віддачі від капітальних активів. Лікарні зобов'язані покрити свої витрати і забезпечити ефективне використання фондів як мінімум, на рівні середньої величини віддачі на капітал в промисловості. Крім прагнення забезпечити більш високу віддачу від вкладених в охорону здоров'я коштів, це створює рівні економічні умови для державних і приватних лікарень. Введення плати за фонди для державних лікарень робить їх більш «відкритими» для конкуренції приватного сектора.

Регулювання цін на послуги лікарів загальної практики відбувається на основі жорсткого закріплення трьох елементів оплати їх діяльності:

•          встановлюється пряма оплата основної частини витрат на оренду приміщень, оплату допоміжного

персоналу в розмірі 70 % від фактичних витрат практик, на навчання і придбання інформаційної техніки;

•          встановлюється норматив фінансування на одного громадянина, що обслуговується, який коригується залежно від статі, віку пацієнтів, ряду інших чинників, що визначає потребу в медичній допомозі. 3 цих коштів лікар сам оплачує 30 % витрат, що залишилися на оренду приміщень і найм персоналу;

•          встановлена шкала твердих ставок за ті послуги, які оплачуються на гонорарній основі. У сукупності ці правила створюють умови для регулювання договірних відносин між покупцями медичної допомоги, лікарнями і лікарськими практиками.

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження від податків, які становлять 90 % бюджету охорони здоров'я. Лише на 7,5 % бюджети формуються за рахунок внесків роботодавців за наймом (власне страхові внески); ще 2,5 % - це плата за стоматологічну і офтальмологічну допомогу, виписку рецептів, приватні ліжка в державних лікарнях. Таким чином, НСОЗ існує на кошти, що вносяться платниками податків і що виділяються урядом охороні здоров'я з статті витрат на соціальні потреби.

Такій системі характерні такі особливості:

-          нестача фінансових ресурсів;

-          незавершена система оплати праці і пов 'язаний з цим дефіцит кадрів;

-          недостатній розвиток системи первшноїмедико-санітарної допомоги;

-          практична відсутність контролю з боку споживачів медичних послуг;

-          самооцінка працівниками охорони здоров 'я своєї діяльності;

-          необхідність децентралізаціїуправління;

-          недостатнє раціональне і ефективне використання ресурсів.

В країні гостро стоїть проблема залучення в охорону здоров'я коштів з позабюджетних джерел. Одним з цих джерел можуть бути кошти підприємств, фірм, компаній, працівникам яких установи охорони здоров'я можуть надавати додаткову медичну допомогу на договірній основі. Процес децентралізації управління є основою реформи, що зараз проводиться. Ідея реформи - вдосконалити і активізувати роботу структурних підрозділів галузі шляхом введення в їх роботу комерційного елемента. Всі регіональні органи охорони

            здоров'я мають значну самостійність в розв'язанні своїх проблем,      

2 Канада Систему охорони здоров'я часто називають безкоштовною. На потреби охорони здоров'я в країні

сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих

медичних послуг. Але у тих випадках, коли останні включені в плани охорони здоров'я на рівні провінцій,

пацієнт не бере участі в їх оплаті - всю вартість застрахованих послуг відшкодовують уряди провінцій.

Згідно з канадським Законом про охорону здоров'я (Canada Health Act) гарантії безкоштовного медичного

обслуговування розповсюджуються тільки на застраховані види послуг.

Медичне обслуговування фінансується через загальне оподаткування, страхові внески і оплату готівкою.

            У середньому щорічний внесок кожного канадця в систему охорони здоров'я становить майже 2 500 дол.

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

Поряд зі старою системою в країні починає діяти система ощадних рахунків медичного страхування

(MSAs - Medical savings accounts), яка веде, як показує досвід американських фірм, до економії витрат на медичне обслуговування. Там, де вона використовується, знижуються витрати як у роботодавця, так і у працівника, нагромаджуються заощадження. Згідно з опублікованими в США емпіричними даними, система MSAs, або схожа з нею, дозволяє скоротити до 20 % витрат на медичне обслуговування. Система заснована на ощадних рахунках, які формуються з відрахувань роботодавців. Якщо кошти ощадного рахунка вичерпані, працівники сплачують медичні послуги з власної кишені. Всі кошти, що перебувають на ощадних рахунках, належать працівнику, у т. ч. ті, що залишилися після завершення розрахункового періоду. Тому ця реформа охорони здоров'я має двояку спрямованість, впливаючи на поведінку медичного персоналу і пацієнтів.

Опоненти системи MSAs зазначають, що через необізнаність щодо своїх можливостей споживачі платних медичних послуг несвоєчасно звертаються до лікарів або відмовляються від дійової профілактичної допомоги. А це згодом може збільшити медичні витрати (наприклад, якщо хвороба прогресувала або занедбана). Також часто висувається аргумент, що внаслідок тієї ж непоінформованості пацієнтів лікарі іитучно стимулюють попит на свої послуги. Через ці причини державне фінансування охорони здоров'я і регулювання ринку медичних послуг виправдані і необхідні.

Дослідження, однак, показують, що загалом система MSAs скорочує обсяг медичної допомоги, але не завдає шкоди здоров'ю людей.

У кінці року будь-яка сума, що залишається на особистому рахунку MSAs, може бути знята, переказана на окремий рахунок для майбутніх витрат на медичне обслуговування або пролонгована шляхом використання в накопичувальній схемі пенсійного забезпечення. Це дає можливість капіталізації коштів ринку медичних послуг. Інвестовані сьогодні, вони приносять проценти і в майбутньому можуть піти на оплату більш дорогих послуг, необхідних для більшості людей старшого віку.

Система MSAs докорінно відрізняється від існуючої, при якій податкові відрахування направлені на оплату сьогоднішніх послуг, і оскільки фонди охорони здоров'я використовуються негайно, вони не можуть бути інвестовані і не приростають.

Продовження табл.

№        КРАЇНА         ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

                        Медичні ощадні рахунки стимулюють більш ефективне функціонування охорони здоров'я і ініціюють конкуренцію на ринку медичних послуг, не створюючи фінансових бар'єрів для користувачів. MSAs примушують людей активніше брати участь в процесі споживання медичних послуг і піклуватися про своє здоров'я взагалі.

Багатообіцяючою в умовах Канади є можливість сплачувати медичні послуги за рахунок коштів, які громадяни можуть зекономити, оскільки будь-які суми, що залишаються на MSAs на кінець року, залишаються їх власністю. В результаті MSAs опосередковано перетворюються в засіб розподілу витрат на медичне обслуговування між різними приватними і державними джерелами, не порушуючи ідеологічних принципів канадської системи охорони здоров'я: універсальності, доступності, мобільності і всеосяжного характеру.

Ідея повернення купівельної здатності пацієнту в формі MSAs була висунена і Національним центром політичного аналізу (National Center for Policy Analysis) США. У загальному вигляді вона полягає в тому, що роботодавці відраховують фіксований об'єм коштів з тієї суми, яку вже витрачають на медичне страхування працівників. Потім фірма використовує залишок цієї суми для страхування від нещасних випадків. MSAs може служити джерелом інформування споживачів і постачальників медичних послуг про витрати на їх придбання, дати обом сторонам стимули до раціонального використання фондів працівників, які самі відповідають за їх використання.

I теоретично, і згідно з емпіричними даними, MSAs спроможний приборкувати витрати на медичне обслуговування, підвищити ефективність системи охорони здоров'я і розширити спектр можливостей галузі.

Як показали обстеження, більшість канадців схильні розглядати ідею ощадного медичного страхування як раціональну (72 %), як спосіб вибирати послуги, відповідно до їхніх потреб (67 %), і як засіб підвищення відповідальності медичних працівників (55 %).

Введення MSAs дає великі потенційні переваги, відкриває можливості для зростання конкуренції в галузі, пропонуючи універсальну, доступну, мобільну і всеоохоплюючу систему медичного обслуговування.

            Німеччина      Понад 100 років удосконалюється система соціального страхування, що включає в себе і обов'язкове медичне страхування.

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

Передусім це стосується страхування на випадок хвороби. У Німеччині такий вигляд страхування існує з 1883 p., страхування від нещасних випадків - з 1884 p., пенсійне страхування, включаючи інвалідність з 1889 р. Цікавий досвід реформування системи соціального страхування в Східній Німеччині. 3 1991 р. лікарняні каси східних земель почали свою діяльність відповідно до соціального законодавства ФРН і в Договорі про об'єднання двох був визначений єдиний страховий внесок 12,8 % від прибутку застрахованих. Але потім лікарняним касам було надане право самостійно встановлювати розмір страхового внеску. Система соціального страхування Східної Німеччини, як і інших соціалістичних країн, що являла собою державну монополію, швидко трансформувалася в соціальне страхування, яке базується на принципах соціально орієнтованої ринкової економіки.

Система медичного страхування Німеччши вирішує свої завдання досить автономно і незалежно від державного бюджету. Фінансування охорони здоров'я забезпечується на 60 % внесками у фонди медичного страхування, на 10 % - коштами приватного страхування, на 15 % - державними коштами за рахунок оподаткування і на 15% - особистими коштами громадян.

У системі медичного страхування, що фінансуеться солідарно, розмір внесків відповідає мірі спроможності

застрахованш (розміру їх прибутків), а послуги надаються відповідно до стану здоров 'я незалежно від розмірів

особистих внесків кожноїлюдини. Така методика визначення розміру внесків забезпечує солідарне вирівнювання,

в якому здорові несуть витрати за хворих, молоді - за старих, самотні - за сім'ї, а добре забезпечені - за

незаможних. Принцип солщарності доповнюєгься принципом субсидій, з тим, щоб застрахований відчував

власну відповідальність за своє здоров'я, і організація діяльності страхових установ побудована так, щоб проблеми,

по можливості, не вирішувалися без залучення самих застрахованих. Субсидії і солідарність забезпечують у

взаємодії ефективний соціальний захист, не перевищуючи межі можливостей як самих застрахованих, так і

держави. Незалежність від держави характеризуєгься, нарівні з організаційною самостійністю, відповідальністю

страхових служб за дотримання інтересів всіх зацікавлених сторін. Цю відповідальність поділяють застраховані і

роботодавці. Надійне самоврядування передбачає організоване об'єднання зусиль цих сторін (профспілки, союзи

роботодавців, об'єднання застрахованих). Держава ж лише визначае правові рамки діяльності таких інститутів,

всередині яких представники застрахованих і/або роботодавців самі в деталях вирішують питання медичного

            страхування за допомогою зборів представників і виконавчого органу (правління),

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

У медичному страхуванні Німеччини є вісім різних видів лікарняних кас, кожному з яких відповідають самостійні установи медичного страхування. Це глибоке розгалуження відбулося на основі історично зумовлених розмежувальних критеріїв:

-          по регіональній компетенції - розрізняються регіональні лікарняні каси,

-          по виробничій компетенції виробничі.

-          по професійним ознакам - лікарняні каси союзу ремісників, сільські лікарняні каси для фермерів і їх працівників, робочі лікарняні каси, що об'єднують представників деяких робочих професій, лікарняні каси для службовців, відкриті для всіх категорій що служать, морська лікарняна каса, що об 'єднує працюючих на морських судах, федеральна гірнщька лікарняна каса для зайнятих в гірничодобувній промисловості.

Названі класифікаційні критерії є результатом економіко-соціального розвитку Німеччини і, ймовірно, можуть бути лише частково перенесені на інше суспільство з іншими соціально-історичними і економічними реаліями.

Установа ОМС сама ухвалює рішення по витратах і прибутках і володіє необхідною компетенцією по збору внесків. Наділене такими повноваженнями медичне страхування, в принципі, не залежить від державних дотацій і наповнення держбюджету. Фінансова самостійність забезпечує надійність планування і рівномірність надання ресурсів на потреби ОМС.

Об'єм послуг, що пропонуються, залежить від можливостей фінансування, хоч страхування повинно забезпечити надання всіх необхідних медичних послуг у разі захворювання. Страховка включає, як мінімум, основні медичні послуги, такі, як амбулаторне лікування і перебування в стаціонарі. До набору основних послуг потрібно також віднести надання основних лікарських, лікувальних і допоміжних засобів, а також певні послуги стоматолога і забезпечення медичної реабілітації після важких захворювань або інвалідності. Залежно від фінансових можливостей медичний каталог може бути розширений за рахунок введення таких послуг, як: щелепно-ортопедичне лікування; зубне протезування; спеціальні послуги по ранній діагностиці і профілактиці захворювань і оздоровленню.

Всебічний і докладний каталог медичних послуг, розроблений в системі ОМС, є результатом тривалого

історичного процесу. Цей каталог постійно переглядається і приводиться у відповідність з актуальними

потребами застрахованих. Вживаються дійові заходи по контролю за постійним розширенням

            перерахованих в каталозі послуг і їх економічністю,       

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

При однаковому рівні медичних послуг, що надаються для членів однієї лікарняної каси призначається однакова ставка внесків з тим, щоб кожний вносив відповідний своїм економічним можливостям внесок в її фінансування. При однаковому в процентному відношенні навантаженні досягається соціально позитивний ефект перерозподілу. Крім того, ця система сприяє вирівнюванню навантажень на сімейні бюджети, оскільки члени сім'ї, що володіють власним прибутком, страхуються разом з працюючими. Щоб поставити механізми перерозподілу в певні рамки і не зловживати солідарністю, призначається верхня межа прибутку, з якої нараховуються внески.

Суми внесків сплачуються порівну застрахованими і роботодавцями, тобто за допомогою внесків на ОМС відбувається вирівнювання навантаження на солідарне співтовариство членів лікарняних кас з навантаженням на економіку і особисті прибутки. Однак в період структурної перебудови можливо і інше квотування.

Найважливішою передумовою для ефективної роботи механізмів обмеження витрат є прозорість структури прибутків і витрат.

Гарантії надання ліків і медичних послуг забезпечуються відповідними організаційними механізмами. Особлива увага приділяється відносинам між установами ОМС і установами, що надають медичні послуги. Затвердився договірний принцип. У договорах відповідно до правових рамок регулюються окремі деталі медичного обслуговування, зокрема такі, як: вид, обсяг, економічність і якість послуг, що надаються; вигляд і розмір оплати; порядок виставлення рахунків і контролю за звітністю; забезпечення медичного обслуговування по всій території країни.

Досвід медичного страхування показує, що для забезпечення достатнього і недопущення надмірного медичного обслуговування медичне страхування повинно мати можливість впливати на планування і перерозподіл потужностей у всіх галузях медицини. Причинами серйозних економічних проблем є майже необмежена видача дозволів на відкриття приватної лікарської

            практики і утримання дуже великих лікарень.     

Бельгія Медичне страхування громадян здійснюється в рамках системи соціального забезпечення, одним з 5

розділів діяльності якої є страхування по хворобі та інвалідності (інші розділи - допомога по безробіттю,

пенсійне забезпечення, допомога багатодітним сім'ям, допомога по травмах на роботі і при професійних

            захворюваннях) і що перебувають у веденні Міністерства соціального забезпечення,          

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

Управління і контроль за системою страхування по хворобі та інвалідності здійснюється централізовано Національним інститутом по хворобі і інвалідності (НІХІ).

Очолює НІХІ Генеральна рада, члени якої - представники організацій роботодавців, робітників, страхових компаній, медичнш установ, а також лікарі, фармацевти, середній медичний персонал. НІХІ складається з 4 спеціалізованих відділів, в т.ч. медичного страхування, до складу якого входить медико-технічна рада, що встановлює номенклатуру послуг, які підлягають страховому відшкодуванню, а також відносну вартість медичних послуг, допомоги, медичного контролю, послуг, що відшкодовуються страховими компаніями, адміністративними управліннями страхових організацій. В країні 5 страхових компаній і одна громадська організація (допоміжна страхова каса) забезпечують згідно із законом всю роботу по обов'язковому страхуванню. Кожний громадянин має право вільного вибору страхової компанії. Хворий мае право вільного вибору лікаря і лікарні, Християнська страхова компанія охоплює 45,3 % населення, соціалістична - 27 %, професійна - 15,8 %, незалежна - 4,5 %, ліберальна - 6,6 % і допоміжна каса - 0,7 %.

Законом визначені компетенція і права страхових компаній, система їх організації і функціонування. Компанії не мають права розподіляти дивіденди, і при отриманні прибутків останні повинні інвестуватися відповідно до соціального призначення цих компаній.

Міністерство охорони здоров'я визначає цілі політики охорони здоров'я і встановлює критерії і нормативи планування лікарняних ліжок і придбання складного медичного обладнання, а також критерії якості медичної допомоги.

У Міністерстві охорони здоров'я зосереджуються всі фінансові звіти лікарень та складається «Коротке клінічне резюме» (ККР), зведення по медичних кадрах і т.ін. Фінансування обов'язкового медичного страхування забезпечується: соціальними внесками - 55 %; дотацією держави (для безробітних, пенсіонерів) - 40 %; внесками пенсіонерів - 2,55 %; оподаткуванням на страхування автотранспорту - 2 %. Соціальний внесок утворюється з внесків підприємств і внесків незалежних працівників.

Для працівників підприємств внесок роботодавця становить 3,80 % від фонду заробітної плати

підприємства, внесок працівника - 2,55 % від його заробітної плати. Роботодавець вносить весь соціальний

внесок в Національне бюро соціального забезпечення (НБСЗ), куди також поступають дотації від держави.

            Потім НБСЗ перераховуе в НІХІ частину коштів, передбачених для страхування по хворобі та інвалідності.

Продовження табл.

КРАІНА

ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Для незалежних працівників внесок становить 3,3 % від їх прибутків за останні 3 роки. Для цієї категорії людей медичне страхування покриває тільки витрати, пов'язані з госпіталізацією або проведенням спеціальних методів обстеження і лікування. Діти автоматично застраховані страховкою одного з батьків.

Така форма фінансування забезпечує доапупніапь медичної допомоги всьому населенню і дотримання принципу солідарності людей з низькими і високими прибутками, так як і здорових, і хворих, оскільки розмір страхового внеску залежить тільки відрівня прибутків і не пов'язанішз станом здоров'я того, що страхується.

Для амбулаторних хворих залежно від міри їх необхідності, медикаменти розподілені на 4 категорії, Страхове відшкодування для першої категорії становить 100 %, для другої- 75 %, для третьої- 50 % і для четвертої - 40 %. Ліки, віднесені до так званої «комфортної» категорії, не підлягають страховому відшкодуванню.

Згідно із законом НІХІ повинен розподілити внески і дотації між різними страховими компаніями відповідно до внесків членів кожної компанії. Однак така система несправедлива, оскільки компанія, члени якої мають менше прибутків або частіше хворіють, буде збитковою в порівнянні з іншими компаніями. 3 цієї причини ШХІ розподіляє фінанси між медичними страховими компаніями відповідно до обсягу медичної допомоги, наданої членам кожної компанії. Таким чином, страхові компанії майже не несуть ніякої фінансової відповідальності.

Механізм розподілу ресурсів (страхових внесків) не входить до компетенції страхових компаній. Отже, прибутки і можливості страхових компаній визначаються витратами, що несуть їх клієнти, і, таким чином, вони не зацікавлені в раціональному обмеженні витрат на медичну допомогу.

Фінансування медичного персоналу і лікарняних установ за фактично наданими медичними послугами і за ліжко-днями призводить до надмірних витрат на обладнання і невиправданого збільшення кількості медичних процедур, часто без урахування необхідності для пацієнта і тільки з метою збільшення прибутків і амортизації фіксованих витрат. Це призвело до вельми значного зростання витрат на біохімічні і рентгенологічне дослідження.

Щоб уникнути нестримного зростання витрат в країні було введене часткове бюджетне фінансування

лікарень. Однак, поки, бюджети формуються переважно за принципом історичного підходу, без урахування

справжніх потреб установи. Таким чином, ця форма фінансування сприяє тим лікарням, у яких в минулому

була надмірна витрата ресурсів,    

Продовження табл.

№ КРАЇНА    ОСОБЛИВОСТІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ         

Австрія Керівництво охороною здоров'я здійснює Міністерство охорони здоров'я і охорони навколишнього середовища, в компетенцію якого входить:

формування національної політики охорони здоров 'я;

підготовка до затвердження в парламенті законопроектів з охорони здоров'я; підготовка і удосконалення медичного персоналу;

контроль за якістю медикаментів і дотримання санітарних норм і правил; технічний нагляд за службами охорони здоров'я. Системою обов'язкового соціального страхування охоплено близько 90 % населення,

Планування лікарняного забезпечення на федеральному рівні відсутнє. Міністерство не користується прямою владою відносно місцевих служб охорони здоров'я, які перебувають у веденні місцевих органів управління. Уряди земель, відповідно до Федеральної конституції, користуються вельми широкою автономією і несуть повну відповідальність за забезпечення населення лікувально-профілактичною допомогою. Водночас губернатор кожн

 

50